Платёжная книжка

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 >

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 >

Пожалуйста, подождите.
Данные передаются.

<div id="feedback-form-wrapper">
<form name="feedback_form" id="feedback-form" onsubmit="return false;">
<p>
<label>Ваше имя</label>
<input type="text" name="name" id="feedback_field_name" class="input-field" />
</p>
<p>
<label>Контактный e-mail</label>
<input type="text" name="email" id="feedback_field_email" class="input-field" />
</p>
<p>
<label>Тема обращения</label>
<select name="question" class="input-field">
<option value="" data-label="Без темы">-</option>
<option value="1"
data-on-select-show="#feedback-phone, #feedback-restore-pin-info, #feedback-file"
data-label="Не могу войти"
>Не могу войти</option>
<option value="2"
data-on-select-show="#feedback-phone, #feedback-file"
data-label="Запрос на разблокировку"
>Запрос на разблокировку</option>
<option value="6"
data-on-select-show="#feedback-other-question, #feedback-phone, #feedback-file"
data-label="Другая тема"
>Другая тема</option>
</select>
</p>
<p class="optional" id="feedback-other-question">
<label>Тема</label>
<input type="text" name="other_question" class="input-field" />
</p>
<p class="optional" id="feedback-restore-pin-info">
Если вы забыли свой PIN-код, то вы можете получить новый <a href="/#show_restore_pass()">здесь</a>.</p>
<p class="optional" id="feedback-phone">
<label>Номер телефона</label>
<input type="text" name="phone" class="input-field" />
</p>
<p class="optional" id="feedback-pay-method">
<label class="inline-label">
<input type="radio" name="pay_method" value="balance" data-label="платёж с баланса" />
платёж с баланса</label>
<label class="inline-label">
<input type="radio" name="pay_method" value="card" data-label="платёж с карты" />
платёж с карты</label>
<label class="inline-label">
<input type="radio" name="pay_method" value="phone" data-label="платёж со счёта телефона" />
платёж со счёта телефона</label>
</p>
<p class="optional" id="feedback-pay-date">
<label>Дата платежа</label>
<input type="text" name="pay_date" class="input-field" />
</p>
<p class="optional" id="feedback-pay-amount">
<label>Сумма платежа</label>
<input type="text" name="pay_amount" class="input-field" />
</p>
<p class="submit-control">
<label>Сообщение</label>
<textarea name="message" id="feedback-message" rows="4" class="input-field"></textarea>
</p>

<p class="optional" id="feedback-file">
<label>Приложенный файл</label>
<input type="file" id="attached_file_id" name="attached_file" />
</p>

<div class="submit-control">
<label>Введите текст на картинке</label>
</div>
<div class="submit-control">
<input id="cap4" name="captcha_text" type="text" size="10" maxLength="6" class="float-left" />
<div class="float-right">
<img id="captcha4" onclick="refresh_captcha('captcha4', 'cap_id4', 'cap4')" src="/img/captcha/.png">
<img class="reload" onclick="refresh_captcha('captcha4', 'cap_id4', 'cap4')" src="/img/view_refresh.png">
</div>
</p>
<div style="clear: both;"></div>

<p id="feedback-success">Сообщение отправлено</p>
<p id="feedback-error"></p>
<p id="feedback-progress"><img src="/img/loading.gif" /></p>

<p class="submit-control" id="send-feedback-button-block">
<button onclick="sendFeedback()">Отправить</button>
</p>

Вход

Восстановление PIN-кода

Вход

Регистрация

Восстановление PIN-кода